CALON PESERTA DIDIK BARU MTS MIFTAHUL HUDA TASIK SERAI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A.
KETERANGAN PRIBADI
1. Nama :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/ Tanggal Lahir :
5. Golongan darah :
6. Agama :
7. Alamat Asal :
8. Alamat Sekarang :
9. No. Telepon/HP :
10. Jumlah saudara kandung/tiri :
11. Bahasa sehari-hari :
B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal :
2. Ijazah Terakhir :
3. Tanggal/ No. STK :
4. Alamat Sekolah :
5. Lama Belajar :
6. Nilai Rata-rata SKHUN :
C. ORANG TUA / WALI
1. Nama Orang Tua : a. Ayah
:
b.
Ibu :
2. Pekerjaan Orang Tua :
3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah
: Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua :
5. Penghasilan Orang Tua/bln :
6. Nama Wali Siswa :
7. Alamat Wali :
8. No. Telepon/HP :
D.
SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Persyaratan Tetap :
No
|
Syarat-syarat
|
Banyak
|
Ada
|
Tidak Ada
|
1
|
Foto copy SKHUN UASBN
|
1 Lembar
|
||
2.
|
Foto copy Ijazah yang dilegalisir
|
1 Lembar
|
||
3.
|
Pas Photo ukuran 3x4 Cm
|
4 Lembar
|
||
4.
|
Foto copy NISN
|
1 Lembar
|
||
5.
|
Foto copy Kartu Keluarga
|
2 Lembar
|
||
6.
|
Foto copy Akte Kelahiran
|
1 Lembar
|
||
2. Test Fisik
|
||||
No.
|
Keadaan Fisik
|
Data Fisik
|
Keterangan
|
|
1.
|
Tato
|
Ya
|
Tidak
|
|
2.
|
Tindik
|
Ya
|
Tidak
|
|
3.
|
Tinggi Badan
|
... Cm.
|
||
4.
|
Berat Badan
|
... Kg.
|
||
Catatan
- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadi harus sesuai
dengan Ijazah / STK / SKHU
- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua
dan calon siswa
Tasik
Serai,…..........…….2020
Mengetahui
Orang
Tua/Wali Calon Siswa,
Tidak ada komentar:
Posting Komentar